L’essentiel en un coup d’œil :
La PrEP est désormais un acte de médecine générale : Depuis 2021, tout médecin généraliste peut l’initier en ville après un test VIH négatif documenté, avec une prise en charge à 100 %.
Une décision rapide mais structurée : La démarche repose sur 3 étapes simples : repérer une exposition répétée au VIH, réaliser un bilan initial sécurisé, puis choisir le schéma le plus adapté.
Plusieurs schémas selon le profil : PrEP quotidienne, à la demande ou CAB-LA injectable : le choix dépend du niveau d’exposition, de l’observance et d’une décision partagée avec le patient.
Le suivi est indispensable : Dès la première prescription, il faut programmer un suivi régulier incluant VIH, IST, fonction rénale, observance et prévention combinée.
La PrEP ne remplace pas le reste : Elle s’intègre dans une stratégie globale de santé sexuelle avec dépistage des IST, vaccination, réduction des risques et orientation rapide vers un TPE si exposition récente.
Le saviez-vous ?
La PrEP en MG (30 secondes)
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Ce qui a changé en France : la PrEP est un acte de MG
Depuis juin 2021, la PrEP n’est plus réservée aux CeGIDD.
Tout médecin peut l’initier en ville après un bilan VIH négatif.
La prévention pré-exposition est désormais pleinement intégrée aux soins primaires, avec une part croissante d’initiations par les médecins généralistes.
La prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie facilite l’accès à la PrEP en médecine générale.
Aujourd’hui, la médecine générale est un acteur central de la prévention VIH.
Concrètement : un médecin généraliste peut prescrire une PrEP en ville s’il déroule un plan simple : bilan initial → choix du schéma → calendrier de suivi programmé dès la première ordonnance.
Ce triptyque structure la démarche et sécurise la pratique.
Cette démarche s’inscrit dans une prise en charge globale des IST en médecine générale.
Décider en 2 minutes : proposer, différer ou orienter
L’objectif est de transformer la PrEP en réflexe clinique.
Algorithme décisionnel prêt à intégrer :
Patient exposé au VIH ?
Oui → Test VIH récent négatif documenté ? → Oui → Bilan initial complet ? → Oui → Choix du schéma adapté → Prescription + programmation du suivi → Routine trimestrielle.
Non → Suspicion de primo-infection ? Oui → Orientation spécialisée / TPE. Non → Test VIH puis réévaluation. |
Je propose la PrEP
En cabinet, les principales indications sont :
- L’exposition répétée au VIH.
- Les partenaires multiples, les HSH, le statut VIH inconnu.
- Les rapports répétés sans préservatif.
- Le Chemsex.
Le patient doit alors s’engager dans un suivi régulier (adhésion aux consultations et aux bilans).
→ Le critère clé : exposition répétée + suivi régulier possible.
Message type en consultation courte :
« Il existe un traitement préventif très efficace contre le VIH. On peut le mettre en place ensemble et l’organiser simplement. » |
Je diffère / je cadre
Si la demande est floue ou non pertinente, cadrer et différer.
Exemples de situations :
- Demande sans exposition clairement identifiée.
- Contexte émotionnel aigu.
- Temps d’information nécessaire (contraintes du suivi, intérêt de la prévention combinée).
Dans ce cas, la conduite à tenir tient en 3 points :
- Expliquer la prise en charge (PrEP vs TPE).
- Poser un cadre clair.
- Planifier un rendez-vous dédié.
→ Différer, ce n’est pas refuser. C’est sécuriser.
J’oriente / j’escalade
Certaines situations justifient une orientation vers un CeGIDD, un infectiologue ou un service spécialisé.
Les principaux motifs sont :
- Les symptômes évocateurs de primo-infection VIH.
- Une exposition très récente à haut risque nécessitant un traitement post-exposition (TPE).
- Les situations de violence, la vulnérabilité psycho-sociale importante, la précarité sévère.
- La complexité médicale : insuffisance rénale sévère ou comorbidité complexe.
Anamnèse santé sexuelle en « consultation courte »
Standardiser l’anamnèse grâce à un script non jugeant permet d’optimiser le temps médical.
Exemple de script rapide :
- « Avez-vous eu de nouveaux partenaires ces derniers mois ? À quelle fréquence ? Connaissez-vous leur statut VIH ? »
- « Utilisez-vous un préservatif de manière régulière, parfois, ou jamais ? »
- « Avez-vous déjà entendu parler de la PrEP ? »
→ Ce mini-entretien permet d’identifier en 30 secondes le niveau d’exposition, la capacité d’observance et les attentes du patient.
Confidentialité :
→ Expliquez quelles informations sont notées dans le dossier et pourquoi (sécurité, continuité des soins, suivi VIH/IST).
Cette transparence améliore l’adhésion thérapeutique. |
Bilan initial avant PrEP : tableau MG
L’objectif est de sécuriser l’initiation avec un bilan simple et reproductible.
À vérifier | Pourquoi | Point de vigilance |
Sérologie VIH 4e génération (Ag/Ac) | Exclure une infection en cours | Symptômes grippaux, rash, expositions récentes. |
Fonction rénale | Assurer la tolérance du traitement TDF/FTC | Contre-indication si clairance < 60 mL/min. |
IST multisites | Intégrer la prévention combinée | Tester les sites d’exposition (génital, oral, anal) |
Hépatites B/C | Inscrire la PrEP dans une prévention globale | Statut vaccinal : vaccin si incomplet (VHB, HPV) |
→ Règle : Pas d’initiation de PrEP sans test VIH négatif documenté.
Quel schéma choisir : quotidien, à la demande ou CAB-LA
La PrEP orale repose sur l’association Ténofovir Disoproxil Fumarate/ Emtricitabine (TDF/FTC).
Tableau décisionnel
Profil dominant | Option à discuter | À retenir |
Exposition fréquente (> 2 expositions par semaine) | PrEP quotidienne TDF/FTC | Schéma le plus simple en routine. Protection continue. Adaptée aux expositions imprévisibles. |
Exposition intermittente | PrEP à la demande (si éligible) | Indiquée si expositions planifiables. Nécessite une compréhension précise du protocole. Non adaptée à tous les profils. |
Observance orale difficile | CAB-LA injectable / orientation | Option de deuxième intention. Intéressante si oublis répétés. Nécessite une organisation stricte des rendez-vous d’injection. |
→ Rappelez toujours que l’initiation d’une PrEP dépend d’une décision partagée et nécessite un suivi structuré, quel que soit le schéma.
À noter que le CAB-LA (Cabotegravir Longue-Action) est une option de deuxième intention pour des profils spécifiques. Il ne s’agit pas d’une alternative universelle de première ligne. |
Suivi PrEP en MG : calendrier simple
Le suivi PrEP en médecine générale doit être programmé dès l’initiation.
En pratique, il englobe :
- La consultation de démarrage du traitement.
- Un contrôle rapproché initial (en général à 1 mois).
- Un suivi régulier à adapter selon le schéma et le contexte.
Chaque consultation comprend :
- Un test VIH.
- Un dépistage IST adapté aux pratiques sexuelles et aux sites d’exposition.
- La créatininémie/clairance (si TDF/FTC).
- L’évaluation de l’observance.
- La réévaluation du risque.
- La prévention combinée : préservatifs, vaccination, réduction des risques, santé mentale, usage de substances.
Le suivi PrEP intègre systématiquement un dépistage IST structuré. En cas de symptôme ou de résultat positif, se référer à la conduite à tenir IST en MG.
Que faire si le suivi a été interrompu ? Si le patient a stoppé son suivi depuis plus de 3 mois, il faut :
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Situations pratiques du quotidien
Arrêt / reprise
Lorsqu’un patient a stoppé sa prise en charge, l’enjeu est de sécuriser la période post-exposition potentielle et d’anticiper une reprise ultérieure.
Principes de sécurisation :
- Vérifier et tracer la date de la dernière prise et la date de la dernière exposition à risque.
- Organiser un bilan VIH/IST de contrôle et rappeler les mesures de prévention combinée.
- Le schéma de reprise dépend du délai d’arrêt et du contexte.
→ En bref : organiser un contrôle biologique et rediscuter de la prévention combinée
Oubli / observance
Un oubli isolé est fréquent. Il ne doit pas être culpabilisé.
En revanche, s’ils sont répétés, il est nécessaire d’adapter la prise en charge.
Messages simples :
- Expliquer la marche à suivre en cas d’oubli, selon le schéma (quotidien vs à la demande).
- Recentrer sur la protection globale plutôt que sur « l’échec » de l’observance.
- Identifier les freins pratiques (horaires, effets ressentis, contexte de vie) et ajuster si besoin.
Exposition récente : PrEP vs TPE
Après une exposition très récente, il faut décider quoi initier : traitement pré-exposition (PrEP) ou traitement post-exposition (TPE) ?
Logique décisionnelle :
- Exposition très récente sans protection efficace → TPE en urgence si délai compatible et risque significatif.
- Exposition répétée → organiser une PrEP de fond.
- PrEP déjà en cours mais doute sur l’observance → bilan, analyse du risque, éventuel avis spécialisé.
- Après sécurisation de l’urgence, proposer ou réévaluer une PrEP de fond.
Focus sur le TPE Le TPE est indiqué en urgence après une exposition significative. Délai :
→ Durée : 28 jours. |
En cas de doute, un avis spécialisé peut sécuriser la décision.
→ Ne pas confondre prévention post-exposition et prévention anticipée.
Erreurs fréquentes en MG (checklist)
Cette checklist anti-erreurs récurrentes :
- Initier une PrEP sans confirmer le statut VIH par un bilan récent.
- Oublier de programmer le suivi dès la première prescription.
- Proposer une PrEP sans l’inscrire dans une prévention combinée (IST, vaccins, réduction des risques).
- Ne pas documenter une décision partagée.
→ En cas de symptôme ou de résultat positif, se référer à la conduite à tenir IST en MG.
Organisation du cabinet : le « Pack PrEP » prêt à l’emploi
Standardiser la démarche permet de simplifier la pratique et de gagner du temps.
Un Pack PrEP prêt à l’emploi comprend :
- Une ordonnance type (schémas, renouvellement, messages patient).
- Un bilan initial pré-coché.
- Un calendrier de suivi prêt à coller dans le dossier ou intégré dans le logiciel.
- Des fiches patient synthétiques (explication simple, points de vigilance, contacts utiles).
- Les liens vers les ressources locales de dépistage IST et orientation.
Cette organisation facilite l’intégration de la PrEP dans la pratique quotidienne.
FAQ
Puis-je initier la PrEP en ville ?
Oui, la primo-prescription en ville est possible, après un bilan initial et un suivi adapté.
Quel bilan initial est nécessaire ?
Il comprend un bilan VIH, une évaluation de la fonction rénale, un dépistage IST multisites + hépatites B/C et statut vaccinal (les vaccins sont recommandés avant initiation).
À quelle fréquence assurer le suivi ?
Un suivi régulier est nécessaire avec surveillance VIH, IST, observance, réévaluation des risques.
PrEP ou TPE en cas d’exposition récente ?
En cas d’exposition récente sans PrEP efficace, évaluer le TPE en urgence si le délai et le niveau de risque le justifient, puis évaluer une PrEP de fond. En cas d’expositions répétées : organiser une PrEP de fond.
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