L’essentiel en un coup d’œil :
Voici une version TL;DR dans le même format, centrée sur les informations les plus utiles en pratique clinique :
Repérage clinique : la kératose actinique est une lésion rugueuse, squameuse, souvent mieux perçue au toucher qu’à l’œil, située principalement sur les zones photoexposées chez les patients à peau claire et/ou fortement exposés aux UV.
Diagnostic différentiel essentiel : la kératose séborrhéique est généralement bien délimitée, cireuse ou verruqueuse, tandis qu’une lésion indurée, douloureuse, ulcérée, saignante ou à croissance rapide doit faire suspecter un carcinome et motiver un avis dermatologique.
Biopsie si doute : une lésion hypertrophique, atypique, pigmentée, récidivante ou résistante au traitement ne doit pas être détruite d’emblée ; une confirmation histologique est indiquée si un carcinome invasif ne peut être écarté.
Traitement selon l’étendue : quelques lésions isolées peuvent relever d’un traitement lésionnel, notamment par cryothérapie ; des lésions multiples ou rapprochées évoquent un champ de cancérisation et orientent vers un traitement de champ (5-FU, imiquimod, tirbanibuline, photothérapie dynamique).
Surveillance indispensable : photoprotection, contrôle après traitement et examen des autres zones exposées restent nécessaires ; les patients immunodéprimés ou transplantés nécessitent une vigilance renforcée et un suivi dermatologique adapté.
Le saviez-vous ?
Devant une lésion kératosique, la question n’est pas seulement de déterminer si elle est actinique ou pas. Il faut aussi décider si son aspect autorise un traitement d’emblée, impose une confirmation histologique ou justifie une orientation rapide vers le dermatologue.
La démarche se fait en trois temps.
Vous examinez et palpez la lésion.
Vous recherchez les signes pouvant évoquer un cancer cutané.
Puis vous décidez s’il faut uniquement traiter la lésion ou toute la zone de peau abîmée par le soleil.
Ce guide vous accompagne pas à pas, du diagnostic à la prise en charge.
Pourquoi le généraliste est-il en première ligne ? Depuis quelques années, l’accès aux consultations de dermatologie est devenu particulièrement difficile. Selon le baromètre FHP-Ipsos bva publié en mars 2026, le délai d’attente moyen atteint désormais quatre mois, contre deux en 2019. Dans ce contexte, le repérage, le tri et la sécurisation du parcours commencent généralement au cabinet. Concernant la kératose actinique, l’étude française REAKT a récemment actualisé les données épidémiologiques. Elle montre que :
Ces résultats reposant sur les déclarations des participants, ils restent probablement sous-estimés.
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Reconnaître une kératose actinique : du toucher à l’œil
Le diagnostic d’une kératose actinique passe par le toucher et l’œil.
À la palpation, la main sent une petite zone rêche, comparable à du papier de verre. La rugosité est d’ailleurs généralement perçue avant d’être vue.
Avec l’inspection visuelle, l’œil retrouve une macule ou une papule plane, rosée, rougeâtre ou brunâtre, couverte de squames adhérentes.
Ces lésions sont dues à une prolifération atypique de kératinocytes sur une peau abîmée par le soleil. Elles mesurent le plus souvent quelques millimètres. La surface peut être sèche, granuleuse ou croûteuse. Un prurit, une sensation de brûlure ou une sensibilité locale sont possibles, mais une douleur nette reste un signal d’alarme.
Les principaux facteurs de risque sont :
- une peau claire
- l’âge avancé
- une exposition solaire cumulée
- une activité professionnelle extérieure
- des antécédents de cancer cutané
- l’immunosuppression.
En résumé : une kératose actinique est une lésion kératinocytaire liée aux UV et un marqueur de risque de carcinome épidermoïde. Son évolution reste difficile à prévoir : elle peut persister, régresser ou évoluer. |
Les zones photoexposées à examiner systématiquement
L’examen ne s’arrête pas à la lésion signalée. Il faut aussi observer :
- le cuir chevelu dégarni, le front, les tempes et les pommettes
- le nez et le pourtour des yeux
- les oreilles, notamment l’hélix
- la lèvre inférieure, à la recherche d’une chéilite actinique
- le dos des mains et les avant-bras.
L’examen au dermoscope permet ensuite d’analyser plus précisément la lésion.
À noter : la dermoscopie ne remplace ni l’examen clinique ni l’analyse histologique lorsqu’un carcinome est suspecté. Pour en savoir plus sur la dermatoscopie, consultez notre article : Dermatoscopie en médecine générale. |
Kératose actinique hypertrophique : la forme qui doit alerter
Une lésion devient préoccupante lorsqu’elle s’épaissit, forme un nodule ou une corne, devient dure, douloureuse ou se met à saigner.
La kératose actinique hypertrophique peut être difficile à distinguer d’un carcinome épidermoïde débutant. Elle ne doit donc pas être détruite sans confirmation diagnostique. Un avis dermatologique et, si nécessaire, une biopsie sont demandés avant de traiter.
Grades I à III d’Olsen : décrire l’épaisseur, sans prédire l’évolution
La classification d’Olsen distingue trois grades :
- Grade I : lésion peu visible, mais facilement repérée à la palpation.
- Grade II : lésion visible et palpable, modérément épaisse.
- Grade III : lésion très épaisse, irrégulière, bosselée ou hyperkératosique.
Cette classification est essentiellement fondée sur la visibilité et l’épaisseur de la lésion. Elle ne remplace pas l’examen histologique lorsqu’un carcinome est suspecté.
Distinguer kératose séborrhéique, kératose actinique et carcinome
Différents éléments sont à prendre en compte : aspect, consistance, localisation, terrain du patient, évolution. Aucun de ces critères ne permet, à lui seul, d’établir un diagnostic de certitude.
Tableau d’aide au tri
Critère | Kératose séborrhéique | Kératose actinique | Carcinome basocellulaire | Carcinome épidermoïde |
Aspect | Papule ou plaque bien délimitée, mate, cireuse ou verruqueuse, beige à brun-noir, comme posée sur la peau. | Macule ou papule érythémateuse, couverte de squames adhérentes ou d’une croûte granuleuse. | Forme superficielle : plaque érythémato-squameuse persistante. Forme nodulaire : papule translucide ou perlée, parcourue de télangiectasies, parfois ulcérée au centre. | Plaque ou nodule kératosique, ulcéré ou croûteux ; bourgeonnement. |
Toucher | Surface cireuse, verruqueuse ou friable. | Rugosité comparable à du papier de verre ; épaisseur variable. | Lésion ferme, avec une bordure parfois surélevée. | Induration, infiltration ou fixation ; douleur possible. |
Localisation typique | Tronc, visage et cuir chevelu. Paumes et plantes épargnées. | Zones photoexposées | Tête et cou surtout. Tronc pour la forme superficielle. | Zones photoexposées, notamment les oreilles et la lèvre inférieure ; cicatrice ou plaie chronique. |
Terrain | Très fréquente avec l’âge, cause mal connue. | Peau claire, âge avancé, exposition solaire cumulée. | Peau claire, exposition aux UV, antécédent de carcinome cutané. | Peau claire, exposition solaire cumulée, kératoses multiples, immunosuppression ou transplantation. |
Évolution | Bénigne, évolution généralement lente. | Persistance, régression ou évolution vers un carcinome. | Lente, mais localement destructrice ; métastases exceptionnelles. | Parfois rapide, avec risque ganglionnaire et métastasique. |
Conduite à tenir | Aucun traitement si la lésion est typique et asymptomatique. | Traitement de la lésion ou du champ ; surveillance dans certaines situations. | Orientation vers le dermatologue pour confirmation diagnostique et traitement. | Orientation rapide vers le dermatologue. |
Kératose séborrhéique : les critères qui rassurent
La kératose séborrhéique est généralement bien délimitée, mate, cireuse ou verruqueuse. Elle semble posée sur la peau et peut s’effriter au grattage.
En général, on la trouve surtout sur le tronc, le visage ou le cuir chevelu. Elle est plus fréquente avec l’âge et reste bénigne.
Carcinome basocellulaire nodulaire et superficiel : présentation et critères d’orientation
Un carcinome basocellulaire superficiel se présente sous forme d’une plaque érythémato-squameuse, parfois confondue avec un eczéma. On le trouve surtout sur le tronc.
Dans sa forme nodulaire, on observe une papule translucide ou perlée, parcourue de télangiectasies. Une ulcération centrale peut apparaître.
À retenir : une lésion perlée, ulcérée ou qui ne cicatrise pas doit être adressée pour biopsie. |
Carcinome épidermoïde : terrain à risque, signes d’alerte, degré d’urgence
Une lésion indurée, infiltrée, douloureuse, ulcérée, qui saigne ou qui grossit rapidement doit faire penser à un carcinome épidermoïde.
Une orientation rapide est d’autant plus nécessaire si la lésion siège sur l’oreille ou la lèvre ou si le patient est immunodéprimé. Elle devient urgente en présence d’une fixation profonde ou de signes ganglionnaires ou neurologiques.
Avant de traiter : quand le diagnostic clinique ne suffit pas
Une kératose actinique typique se diagnostique le plus souvent à l’examen clinique.
La palpation recherche une infiltration ou une fixation profonde ; l’examen est complété, si nécessaire, par celui des aires ganglionnaires.
La biopsie n’est pas systématique. Elle devient nécessaire dès que l’aspect de la lésion ne permet plus d’écarter un carcinome invasif.
Les principaux signes évoquant un carcinome épidermoïde sont :
- induration ou infiltration
- ulcération ou saignement
- douleur ou sensibilité nouvelle
- croissance rapide
- modification récente d’une lésion connue
- fixation en profondeur.
La présence d’un de ces critères doit conduire à une réévaluation du diagnostic et à un avis dermatologique ou une confirmation histologique selon le contexte.
À noter qu’une photographie datée de la lésion initiale et une mesure en millimètres permettent de suivre son évolution.
Quand demander une biopsie ou un avis dermatologique
Un patient présentant une lésion atypique, hypertrophique, indurée, ulcérée, douloureuse, rapidement évolutive, fixée ou qui saigne doit être adressé au dermatologue pour biopsie.
La même démarche s’impose si la lésion est pigmentée, récidive au même endroit ou résiste à un traitement correctement conduit.
Pour permettre l’évaluation d’une éventuelle invasion, le prélèvement doit se faire sur la zone la plus épaisse, la plus indurée et atteindre le derme.
Pourquoi un échec de traitement impose de réviser le diagnostic
Si une lésion persiste ou récidive, il faut d’abord vérifier que le traitement a été correctement suivi et évalué au bon moment.
Si c’est le cas, le diagnostic initial doit être revu avant de prolonger le traitement ou d’en commencer un nouveau.
Lésion isolée ou champ de cancérisation : choisir la bonne stratégie
Lorsqu’une ou deux kératoses sont clairement séparées, elles peuvent être traitées une par une.
En revanche, lorsque plusieurs lésions apparaissent sur une même zone, la stratégie est différente. Même si certaines parties de la peau semblent normales, elles ont subi les mêmes dommages liés au soleil et peuvent contenir des lésions encore invisibles. C’est ce que l’on appelle un champ de cancérisation.
Dans ce cas, il peut être préférable de traiter toute la zone concernée.
Le choix dépend surtout du nombre de lésions, de leur proximité, de leur épaisseur, de l’étendue de la zone et de l’apparition régulière de nouvelles kératoses.
Pourquoi la cryothérapie ne traite pas les altérations subcliniques du champ
La cryothérapie détruit la zone sur laquelle l’azote liquide est appliqué mais pas l’ensemble de la peau abîmée qui l’entoure ni les lésions encore invisibles qu’elle peut contenir.
L’apparition d’une nouvelle kératose à proximité ne correspond donc pas forcément à une récidive. Il peut aussi s’agir de cellules dysplasiques adjacentes, invisibles à l’œil nu lors du premier traitement, et qui ont évolué.
Quand une stratégie de champ prend le relais du traitement lésionnel
Dès que les lésions sont nombreuses, proches les unes des autres, difficiles à délimiter ou réapparaissent régulièrement au même endroit, il est préférable d’opter pour un traitement de champ.
Le 5-fluorouracile, l’imiquimod, la tirbanibuline et la thérapie photodynamique permettent de traiter à la fois les lésions visibles et celles qui ne le sont pas encore. Le choix dépend de la zone concernée, de son étendue et de la capacité du patient à suivre le traitement.
Traiter, surveiller ou adresser : l’arbre de décision
Une fois le carcinome écarté et la zone à traiter définie, il reste trois possibilités : traiter en cabinet de ville, surveiller ou adresser au dermatologue.
Mini arbre décisionnel
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Ce qui est faisable en soins primaires, et à quelles conditions
Une kératose actinique fine et typique peut être traitée en médecine générale par cryothérapie ou par traitement topique, à certaines conditions : un diagnostic sûr, l’absence de signes d’alerte et la mise en place d’un suivi programmé.
Prescrire, réaliser, suivre : trois décisions distinctes
Avant de prescrire, le médecin :
- choisit le traitement adapté à la lésion,
- explique la réaction attendue avec les traitements de champ : érythème, croûtes, érosions,
- fixe une date de réévaluation adaptée au produit choisi.
Critères d’orientation rapide au dermatologue
Les critères d’orientation rapide sont :
- des signes cliniques d’alerte
- l’échec thérapeutique
- le doute diagnostique
- un terrain immunodéprimé.
Immunodépression et transplantation : les patients à surveiller en priorité
Chez le patient immunodéprimé, notamment après une transplantation, les kératoses actiniques sont souvent plus nombreuses et évoluent plus facilement vers un carcinome épidermoïde.
L’avis dermato puis un suivi annuel par un dermatologue se justifie dès l’apparition des premières lésions. Le rythme dépend ensuite du nombre de kératoses, de leur évolution et des éventuels antécédents de cancer cutané.
Peut-on se contenter de surveiller ? Les critères d’abstention
Une simple surveillance peut se discuter devant une lésion simple, typique et stable, chez un patient âgé avec une espérance de vie limitée ou des comorbidités rendant le traitement disproportionné.
Dans ce cas, la surveillance, avec photos des lésions et date de réévaluation, reste possible en dehors de tout signe d’alerte.
Tableau des traitements
Traitement | Lésion ou champ ? | Quand l’utiliser ? | Possible en soins primaires ? | Points pratiques | Quand contrôler ? | Quand adresser ? |
Cryothérapie | Lésion | Kératose typique, fine, isolée ou peu nombreuse (jusqu’à 5 lésions — HAS). | Oui si le diagnostic est sûr et le geste maîtrisé. | Azote liquide, pistolet cryogénique, maîtrise de la congélation. | Après cicatrisation. Vérifier que la lésion a bien disparu. | Lésion épaisse, indurée, douloureuse, ulcérée, avec saignement, persistante ou récidivante. |
5-fluorouracile 4 % | Champ | Kératose non hyperkératosique et non hypertrophique, du visage, des oreilles ou du cuir chevelu, de grade I ou II. | Oui | 1 application par jour pendant 4 semaines. Avant de prescrire, vérifier : grossesse, allaitement, déficit connu en DPD, prise récente de brivudine ou de sorivudine. | Environ 4 semaines après la fin du traitement, une fois la réaction inflammatoire terminée. | Réactions très importantes, signes généraux, absence de cicatrisation, lésion persistante, remise en question du diagnostic initial. |
Imiquimod 5 % | Champ | Kératose typique, non hypertrophique et non hyperkératosique, du visage et du cuir chevelu, chez l’adulte immunocompétent, lorsque la cryothérapie n’est pas adaptée et que les autres topiques sont contre-indiqués ou moins pertinents. | Oui si l’indication est respectée et le suivi organisé | 3 applications par semaine pendant 4 semaines. Informer des réactions locales et des éventuels symptômes pseudo grippaux. | 4 semaines après la cure. En cas de réponse incomplète, la cure peut être renouvelée selon le RCP. | Immunosuppression, transplantation, réaction sévère, lésion atypique ou réponse insuffisante. |
Photothérapie dynamique | Champ et lésions visibles | Kératoses multiples de grade I ou II et champ de cancérisation. L’indication varie selon le produit. | Non. | Préparation de la zone selon le protocole. Formation nécessaire. | Après cicatrisation. Évaluation environ 12 semaines après la dernière séance, selon le produit et le protocole. | Orientation d’emblée vers une équipe spécialisée et équipée. |
Curetage | Lésion | Kératose isolée épaisse ou hyperkératosique, uniquement en l’absence de suspicion de carcinome invasif | Seulement si le geste est maîtrisé. | Anesthésie locale, curette et hémostase. En cas de doute → biopsie. | Après cicatrisation. La lésion doit avoir disparu. | Suspicion de carcinome, localisation à risque, lésion récidivante ou geste non maîtrisé. |
Tirbanibuline 1 % | Champ | Kératoses non hyperkératosiques et non hypertrophiques de grade I, du visage ou du cuir chevelu, sur une zone maximale de 25 cm2. | Oui | 1 application par jour pendant 5 jours. | Environ 8 semaines après le début du traitement. | Persistance ou réapparition d’une lésion, apparition d’une induration, d’une douleur, d’un saignement ou d’une ulcération. |
Pour approfondir le sujet, découvrez notre formation DPC : kératoses, carcinomes cutanés et diagnostics différentiels.
Après le traitement : prévenir les récidives et surveiller le reste de la peau
Traiter une kératose ne répare pas les années d’exposition solaire. La lésion peut avoir disparu, mais la peau qui l’entoure reste à risque. La suite consiste donc à limiter l’apparition de nouvelles kératoses et à repérer rapidement celles qui changent.
Photoprotection : ce qu’on prescrit réellement
Les premières mesures sont d’éviter les expositions lorsque les UV sont les plus forts, rechercher l’ombre et couvrir la peau : chapeau à large bord, vêtements et lunettes.
Elles sont complétées par l’application d’un écran solaire SPF 50+, à large spectre, sur les zones découvertes, en quantité suffisante, et renouvelée après s’être essuyé, baigné ou avoir beaucoup transpiré.
Le but est de freiner l’apparition de nouvelles kératoses.
Examiner le reste de la peau, pas seulement la lésion traitée
Lors de la visite de contrôle, la disparition de la lésion traitée ne doit pas empêcher de procéder à un examen complet des zones à risque pour y rechercher d’autres kératoses ou un cancer cutané.
Entre deux consultations, le patient auto-surveille la lésion et alerte dès qu’elle grossit, s’épaissit, devient dure, s’ulcère ou saigne.
Une photo datée peut aussi l’aider à suivre une lésion précise.
Rythme de surveillance selon le terrain
Le rythme de surveillance dépend de plusieurs facteurs : le type de lésion, le traitement choisi et le terrain du patient.
Une kératose isolée chez un patient immunocompétent n’impose pas le même suivi que des lésions multiples, récidivantes, associées à un champ de cancérisation.
Il n’y a donc pas de calendrier type. Le prochain contrôle est fixé à chaque consultation, en fonction des lésions retrouvées et du niveau de risque.
Approfondir le diagnostic différentiel des lésions kératosiques
Une lésion kératosique ne ressemble pas toujours à l’idée que l’on s’en fait. Pour s’entraîner à différencier ces lésions et décider de la conduite à tenir, la Revue du Praticien propose une classe virtuelle de 10 heures consacrée aux kératoses et carcinomes cutanés. Vous trouverez l’action DPC sous la référence 82062626011.
Ce que couvrent les 10 vignettes cliniques
Les 10 cas cliniques sont issus de situations de terrain. Ils permettent de travailler le diagnostic différentiel, la décision thérapeutique et les critères d’adressage.
Ils sont animés par le Dr Mathieu Lorenzo, maître de conférences des universités en médecine générale à l’Université de Strasbourg, et le Dr Jean-Luc Haziza, dermatologue spécialisé en chirurgie dermatologique.
Financement et indemnisation ANDPC
La formation peut être financée à 100 % par l’ANDPC et donner droit à une indemnisation de 360 euros, sous réserve d’être éligible et de disposer de droits suffisants.
Pensez à vérifier ces informations au moment de l’inscription.
Pour découvrir notre formation, c’est ici : Kératoses, carcinomes cutanés et diagnostics différentiels.
Questions fréquentes
Kératose actinique ou séborrhéique : ce qui tranche en consultation
La kératose actinique est rugueuse, squameuse et siège sur une zone exposée au soleil. La kératose séborrhéique est bien délimitée, cireuse ou verruqueuse, avec un aspect posé sur la peau.
Comment faire la différence avec un carcinome épidermoïde ?
Une lésion indurée, douloureuse, ulcérée, qui saigne ou qui grossit rapidement doit faire suspecter un carcinome épidermoïde. Elle doit être adressée rapidement pour confirmation histologique.
« Je veux la faire disparaître » : ce qu’on répond au patient.
On explique que plusieurs traitements existent et qu’ils sont choisis selon le nombre et l’épaisseur des lésions.
On précise ensuite que le traitement peut faire disparaître la kératose, mais que le résultat n’est pas toujours définitif : elle peut réapparaître au même endroit et d’autres lésions peuvent se former à proximité.
Selon le traitement, la peau peut rester rouge, inflammatoire ou couverte de croûtes pendant plusieurs semaines avant de cicatriser.
« Il existe des traitements naturels » : ce qu’on répond au patient.
Aucun traitement naturel n’a montré son efficacité sur la kératose actinique. On rappelle qu’elle peut persister, régresser ou évoluer vers un carcinome, et on refait le point sur les traitements éprouvés.
Faut-il traiter toutes les lésions d’un même champ ?
Oui, lorsqu’un traitement de champ est choisi, il est appliqué à toute la zone définie. Une lésion épaisse ou suspecte doit toutefois être évaluée séparément.
À quel rythme revoir un patient après un traitement ?
Après la cryothérapie, le contrôle a lieu une fois la peau cicatrisée.
Pour les autres traitements, chacun a son rythme : 4 semaines après une cure de 5-fluorouracile ou d’imiquimod, 8 semaines après le début de la tirbanibuline et 12 semaines après la dernière séance de photothérapie dynamique.
Le suivi dépend donc du traitement, de la lésion, du terrain.
Sources :
ScienceDirect — Épidémiologie de la kératose actinique en France : REAKT.
Le manuel MSD — Kératoses actiniques.
Dermato info — Kératoses actiniques.
Vidal — Kératose actinique : Tolak, nouvelle spécialité topique dosée à 4 % de 5-FU.
Vidal — Imiquimod.
E-compendium.be — Klisyri.
Dermato-info — La photothérapie dynamique.
Ipsos — Baromètre de l’accès aux soins.