L’essentiel en un coup d’œil :
Une pathologie fréquente mais sous-diagnostiquée : L’endométriose concerne 1 femme sur 10, avec un retard moyen au diagnostic de 7 ans. Les douleurs pelviennes cycliques, la dyspareunie et les troubles digestifs/urinaires rythmiques sont des signes clés.
Le médecin généraliste en première ligne : Il repère les plaintes récurrentes, initie le traitement d’épreuve (AINS, contraception) et oriente selon le niveau de suspicion (faible, moyen, fort, complexe).
L’échographie pelvienne est l’examen de première intention : Réalisée par un opérateur formé, elle détecte les endométriomes. L’IRM est réservée aux formes profondes ou en cas de doute.
La conduite dépend de la gravité et du retentissement : Traitement médical, évaluation régulière, orientation rapide en cas d’urgence ou de projet de grossesse.
Une approche globale, graduée et coordonnée : Prise en charge multidisciplinaire (centres experts), prévention de la chronicisation, gestion de la douleur et suivi post-chirurgical sont essentiels.
Le saviez-vous ?
Douleurs pelviennes qui reviennent chaque mois. Règles de plus en plus douloureuses. Rapports sexuels devenus pénibles, parfois impossibles. Troubles digestifs ou urinaires qui apparaissent avec le cycle.
Ces symptômes sont fréquents en consultation de médecine générale. Trop souvent banalisés. Et pourtant, derrière eux peut se cacher une endométriose.
Malgré une prévalence estimée à près d’une femme sur dix, le diagnostic reste tardif, avec un retard moyen d’environ sept ans. Pendant ce temps, les douleurs s’installent, se chronicisent, altèrent la qualité de vie et peuvent compromettre la fertilité.
Dans ce contexte, le médecin généraliste est en première ligne. C’est lui qui voit revenir ces patientes, qui repère la répétition, la cyclicité, le retentissement fonctionnel. C’est souvent lui qui peut, le premier, rompre l’errance.
Cet article propose une démarche clinique structurée, adaptée au premier recours, pour repérer les situations évocatrices d’endométriose, initier une prise en charge pertinente et orienter sans attendre lorsque la situation l’exige.
Rappels cliniques essentiels pour contextualiser la suspicion
Définition et physiopathologie
L’endométriose correspond à la présence de tissu endométrial-like en dehors de la cavité utérine. Il s’agit d’une maladie inflammatoire chronique, œstrogéno-dépendante, aux expressions cliniques variables.
La physiopathologie est multifactorielle, associant rétro-menstruation, susceptibilité génétique, inflammation chronique et néo-angiogenèse.
La douleur dépend autant de la localisation des lésions et de l’infiltration nerveuse que de mécanismes de sensibilisation centrale.
Formes anatomocliniques
On distingue classiquement :
- l’endométriose péritonéale superficielle ;
- l’endométriose profonde infiltrante (ligaments utéro-sacrés, rectum, cloison recto-vaginale, vessie, uretères) ;
- l’endométriose ovarienne, avec formation d’endométriomes.
Ces formes peuvent coexister chez une même patiente.
Symptômes évocateurs selon HAS (2022-2024)
Les symptômes les plus évocateurs sont :
- des dysménorrhées sévères, souvent résistantes aux AINS ;
- des douleurs pelviennes chroniques évoluant depuis plus de six mois, fréquemment cycliques ;
- une dyspareunie profonde ;
- des troubles digestifs ou urinaires cycliques (dyschésie, rectorragies cataméniales, pollakiurie, douleurs mictionnelles) ;
- une infertilité inexpliquée.
La diversité des signes cliniques impose une écoute attentive et une approche globale de la douleur.
Situations nécessitant une consultation rapide ou urgente
Signes d’alerte à connaître
Certaines situations doivent vous alerter :
- douleur pelvienne aiguë intense associée à des nausées ou vomissements ;
- suspicion de rupture d’endométriome (douleur brutale, défense abdominale, parfois état de choc) ;
- fièvre associée à une douleur pelvienne ;
- douleur lombaire aiguë irradiant, avec suspicion de compression urétérale et d’hydronéphrose.
Conduite à tenir immédiate MG
La prise en charge repose sur :
- une évaluation clinique rapide,
- la prise des constantes,
- la réalisation d’une échographie en urgence (si accessible),
- l’orientation vers un service d’urgences en cas de signes de gravité.
Première consultation : démarche clinique complète en MG
Interrogatoire structuré orienté « douleur chronique pelvienne »
L’interrogatoire est déterminant. Il doit préciser :
- la cyclicité, la localisation, l’intensité et l’irradiation des douleurs ;
- l’impact fonctionnel (absentéisme, limitation des activités, sommeil, sexualité) ;
- l’existence de symptômes digestifs ou urinaires cycliques ;
- les antécédents gynécologiques, chirurgicaux et familiaux ;
- la contraception utilisée et les traitements déjà essayés.
L’évaluation de la douleur doit intégrer son retentissement psycho-social.
Examen clinique raisonné
L’examen comprend un examen abdominal, puis pelvien si la patiente y consent. La recherche de douleurs provoquées, de nodules, d’une tension des ligaments utéro-sacrés ou d’une douleur du cul-de-sac postérieur permet déjà d’orienter le diagnostic.
Un examen musculosquelettique permet d’éliminer une origine pariétale ou myofasciale.
Diagnostic différentiel en soins primaires
Pathologie | Signes distinctifs | Examens utiles
|
SOPK | Cycles irréguliers, hyperandrogénie | Échographie ovarienne
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Adénomyose | Dysménorrhée + ménorragies | IRM de l’utérus
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SII | Douleurs non cycliques | Test alimentaire / transit
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Cystites récidivantes | Brûlures mictionnelles | ECBU
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Douleur myofasciale pelvienne
| Douleurs posturales | Examen palpatoire
|
Examens complémentaires : stratégie HAS/CNGOF
Première intention
L’examen de référence est l’échographie pelvienne (endovaginale ou sus-pubienne), réalisée par un opérateur formé à l’endométriose. Elle permet de rechercher des endométriomes et des signes indirects d’adhérences.
Seconde intention
L’IRM pelvienne dédiée est indiquée en cas de suspicion d’atteinte profonde, d’échographie négative malgré une clinique évocatrice, dans le cadre d’un bilan préopératoire ou face à des troubles digestifs et urinaires cycliques.
En 2024/2025, la HAS a actualisé sa stratégie d’imagerie : elle confirme le rôle pivot de l’échographie pelvienne en première intention, et celui de l’IRM pour la cartographie des formes profondes ou la préparation chirurgicale. |
Examens à éviter / non contributifs
Le scanner, l’hystéroscopie diagnostique et les dosages hormonaux non ciblés n’ont pas de place dans le diagnostic initial.
Algorithme décisionnel avancé (optimisé MG)
La prise en charge repose sur une démarche clinique graduée, fondée sur la cyclicité et le retentissement fonctionnel de la douleur et la présence de signes de complexité.
Étape 1 : Suspicion faible
Des dysménorrhées modérées, sans retentissement fonctionnel majeur ni symptômes digestifs ou urinaires cycliques, orientent vers une suspicion dite faible.
La prise en charge de première intention associe des AINS et une contraception (si souhaitée), avec réévaluation clinique à 3 mois. Toute aggravation ou apparition d’un retentissement justifie un reclassement.
Étape 2 : Suspicion moyenne
Des douleurs cycliques, une dysménorrhée plus marquée avec retentissement modéré et éventuellement des symptômes digestifs ou urinaires cycliques sans signes de gravité, indiquent une suspicion dite moyenne.
La prise en charge de première intention associe échographie pelvienne, et traitement d’épreuve hormonal avec réévaluation à 3-6 mois (douleur, antalgie, reprise des activités, qualité de vie).
Étape 3 : Suspicion forte
Des dysménorrhées sévères résistantes, des douleurs pelviennes chroniques cycliques avec retentissement majeur, une dyspareunie profonde, des symptômes digestifs ou urinaires cycliques typiques et/ou une infertilité orientent vers une suspicion dite forte.
La prise en charge associe alors échographie pelvienne urgente, IRM en complément — si besoin — et orientation vers un gynécologue formé, sans attendre la confirmation morphologique.
La place du médecin généraliste reste centrale : suivi de la douleur, gestion des comorbidités, prévention de la chronicisation, limitation de l’errance.
Étape 4 : Suspicion de forme complexe
Suspicion d’atteinte digestive ou urinaire profonde, échec du traitement médical bien conduit ou altération majeure de la qualité de vie plaident pour une forme dite complexe.
À ce stade, la patiente doit être orientée vers un centre expert endométriose avec une prise en charge multidisciplinaire.
Le médecin généraliste reste un élément majeur de la prise en charge : coordination, accompagnement et mise en place des soins de support.
Tableau décisionnel : récapitulatif
Niveau de suspicion | Éléments cliniques évocateurs
| Conduite à tenir en MG | Examens à demander | Orientation / suivi |
Suspicion faible | Dysménorrhées modérées
Douleurs cycliques peu intenses
Pas de symptômes digestifs ou urinaires
| Évaluation structurée de la douleur
Information et réassurance active
| Aucun examen systématique
| Suivi MG
|
Suspicion moyenne | Douleurs pelviennes cycliques
| Traitement d’épreuve hormonal (contraception hormonale, puis microprogestatifs / diénogest selon profil)
| Échographie pelvienne (opérateur formé) | Suivi MG
|
Suspicion de forme forte | Dysménorrhées sévères résistantes
| Traitement d’épreuve sans attendre l’imagerie
Évaluation du retentissement psychosocial
Prévention de la chronicisation de la douleur
| Échographie pelvienne urgente
| Orientation vers un gynécologue formé à l’endométriose
|
Suspicion de forme complexe | Symptômes digestifs ou urinaires sévères
| Coordination du parcours
| IRM pelvienne dédiée endométriose | Orientation centre expert endométriose
|
Après chirurgie ou prise en charge spécialisée | Récidive de douleurs
| Suivi longitudinal
| Imagerie uniquement si réapparition de signes évocateurs | Réorientation si récidive ou complication |
Prise en charge en MG
Traitement d’épreuve (HAS 2022)
Le traitement de première intention repose sur une contraception hormonale : contraceptions oestro-progestatives en continu ou dispositif intra-utérin au Lévonorgestrel.
Les microprogestatifs oraux et le diénogest peuvent être prescrits en seconde intention ou selon le profil.
L’objectif est de soulager la douleur et d’évaluer son caractère hormonodépendant. Une réévaluation clinique après trois mois est indispensable.
Zoom sur les traitements spécialisés : Les agonistes de la GnRH sont prescrits en deuxième intention, et réservés à la prise en charge spécialisée avec add-back thérapie et AMM à partir de 18 ans. |
Gestion de la douleur chronique
Les AINS et les antalgiques de palier 1 sont privilégiés.
Le recours aux opioïdes doit rester exceptionnel et de courte durée.
En revanche, les approches non médicamenteuses (kinésithérapie pelvienne, activité physique adaptée, thérapies psychocorporelles) ont un intérêt fonctionnel.
Approches complémentaires
Une alimentation anti-inflammatoire, la gestion du stress et l’éducation thérapeutique peuvent être proposées en complément.
Fertilité : rôle du MG
Suspicion d’endométriose + désir de grossesse
L’endométriose est associée à une infertilité dans 30 à 40 % des cas symptomatiques. Le médecin généraliste informe, réalise un bilan préconceptionnel et oriente précocement si nécessaire.
Indications d’urgence en fertilité
L’orientation vers un gynécologue spécialisé ou une AMP est urgente :
- chez une patiente âgée de 35 ans et plus,
- en présence d’un kyste ovarien de plus de 4 cm,
- si les symptômes sont sévères,
- si la durée de l’infertilité est supérieure à 6 mois.
Orientation : quand référer ?
Indications d’orientation spécialisée
L’orientation vers un gynécologue formé ou un centre expert est indiquée en cas d’imagerie évocatrice, d’échec thérapeutique, de suspicion de forme complexe, de douleur sévère invalidante ou de projet de grossesse non abouti.
Le médecin généraliste reste le coordinateur du suivi.
Référents selon situation
Situation | Référent
|
Suspicion modérée | Gynécologue formé
|
Lésions complexes | Centre Expert
|
Symptômes digestifs | Gastroentérologue + gynécologue
|
Symptômes urinaires | Urologue + gynécologue
|
Suivi post-chirurgical en MG
Rôle du MG
Le suivi repose sur :
- la surveillance des douleurs,
- la prévention des récidives,
- l’ajustement du traitement,
- l’accompagnement psychologique,
- la coordination avec les spécialistes.
Quand réorienter après chirurgie ?
Toute récidive douloureuse, réapparition de symptômes digestifs ou urinaires, douleur neuropathique persistante ou désir de grossesse doit conduire à une réévaluation spécialisée.
Ressources et filières dédiées
Structures spécialisées
Les centres experts régionaux (cartographie ARS), les réseaux associatifs (EndoFrance, EndoMind) et les réunions pluridisciplinaires (gynécologue, gastroentérologue, urologue, centre de la douleur) sont des ressources spécialisées à ne pas négliger.
Outils pratiques pour MG
Les recommandations HAS, les outils d’évaluation (EVA, score ENDOL-4D), le carnet de suivi douleurs et le DMP facilitent le suivi en médecine générale.
Pour conclure...
L’endométriose est une maladie multifactorielle, encore mal repérée malgré l’impact qu’elle a sur 10 % des femmes en âge de procréer.
La repérer tôt exige de relier les symptômes — parfois atypiques — et de reconnaître leur caractère cyclique.
Le médecin généraliste est souvent le premier à écouter les plaintes, initier la démarche et le traitement d’épreuve, à réévaluer dans le temps puis à orienter sans attendre lorsque la situation l’exige.
Une démarche structurée, fondée sur l’écoute, la répétition des plaintes et leur retentissement, permet de limiter l’errance diagnostique, de prévenir la chronicisation de la douleur et d’améliorer concrètement la qualité de vie des patientes.
La médecine générale n’est pas une étape transitoire du parcours de l’endométriose : elle en est le point d’appui.
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