L’essentiel en un coup d’œil :
La douleur pelvienne est un symptôme transversal : aiguë ou chronique, elle peut relever de causes gynécologiques, urinaires, digestives, pariétales, neurologiques ou psychologiques, chez la femme comme chez l’homme.
Le triage est prioritaire : toute douleur brutale, fébrile, avec malaise, défense abdominale, saignement important ou troubles neurologiques impose une orientation urgente.
Interrogatoire et examen clinique structurés guident le diagnostic : mode d’apparition, caractère cyclique, signes associés, terrain, examen abdominal, gynécologique (si indiqué), urinaire, pariétal et rachidien.
Examens complémentaires gradués : β-HCG systématique chez la femme en âge de procréer, ECBU selon contexte, biologie ciblée, échographie pelvienne en première intention si orientation gynécologique.
En cas de douleur chronique (> 3–6 mois) : approche pluridisciplinaire précoce, suivi structuré, explications claires et prise en charge biopsychosociale sont essentiels.
Le saviez-vous ?
Motif fréquent de consultation en médecine générale, la douleur pelvienne recouvre un large panel de symptômes : douleur du bas-ventre, du bassin, pesanteur ou gêne sus-pubienne, douleur inguinale, périnéale, irradiant vers la région lombaire ou les cuisses…
Elle peut être aiguë ou chronique, cyclique ou non, associée à des troubles urinaires, digestifs, gynécologiques voire neurologiques.
Elle touche aussi bien les hommes que les femmes.
Si la douleur pelvienne peut être bénigne, elle peut aussi cacher une maladie bien plus grave. Le triage est donc déterminant.
La douleur pelvienne impose au médecin généraliste de savoir repérer rapidement une situation à risque, de choisir l’examen selon la logique graduée recommandée, de rassurer sans banaliser, d’orienter et structurer le suivi quand il l’exige.
Dans la pratique, il recueille l’histoire de la douleur, la replace dans son contexte, oriente les examens utiles et coordonne la prise en charge avec l’équipe pluridisciplinaire.
Et c’est ce que nous verrons ensemble ci-après.
Démarche initiale en consultation : triage et diagnostic différentiel
Étape 1 — Identifier immédiatement les « red flags »
Lors de la consultation initiale, l’objectif est de déterminer si le tableau clinique présente un risque immédiat ou s’il est compatible avec une prise en charge ambulatoire.
Tableau — Signes d’alerte et décisions rapides
Signe d’alerte | Causes possibles | Conduite immédiate
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Douleur brutale et intense, parfois associée à un malaise ou un état de choc | GEU, torsion d’ovaire, appendicite, anévrisme aortique, occlusion
| Avis urgent : gynécologique, chirurgie. SAMU selon tableau
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Fièvre avec douleur pelvienne et pertes purulentes
| Infection pelvienne aiguë : maladie inflammatoire pelvienne (MIP), salpingite
Pyélonéphrite
| Antibiothérapie urgente, avis gynécologique selon gravité
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Saignements génitaux anormaux importants | GEU, fausse couche, pathologie endométriale ou cervicale
| Urgences gynécologiques |
Vomissements sévères, défense abdominale, douleur à la décompression
| Appendicite, occlusion, perforation, complication gynécologique | Urgences chirurgicales |
Rétention aiguë d’urine, déficit neurologique associé, troubles sphinctériens
| Atteinte neurologique (queue de cheval, compression)
| Orientation urologique ou neurologique urgente
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Dans ces situations, l’examen clinique doit être ciblé. L’objectif n’est pas tant de poser un diagnostic que de sécuriser la prise en charge en orientant en fonction du tableau.
Étape 2 : Interrogatoire clinique ciblé (méthode MG)
En dehors d’une urgence évidente, l’interrogatoire doit être complet, ciblé et structuré pour déterminer le terrain, le contexte et établir le diagnostic différentiel :
- Mode d’apparition : brutal ou progressif, facteurs déclenchants (rapport, effort, infection, retard de règles).
- Caractère de la douleur : cyclique (liée aux menstruations) ou constant, post-coïtal, lié à la miction, au transit, aux mouvements.
- Localisation et irradiation : sus-pubienne, fosse iliaque droite/gauche, inguinale, périnéale ; irradiation lombaire ou fémorale.
- Intensité, durée, rythme : EVA, douleur continue ou par crises, horaires, aggravation, réponse aux antalgiques.
- Signes associés : urinaires (dysurie, pollakiurie, hématurie), digestifs (ballonnements, constipation, diarrhée, rectorragies), gynécologiques (leucorrhées, métrorragies, dyspareunie).
- Antécédents : chirurgie pelvienne, endométriose, MICI, lithiases, infections, traumatismes, troubles anxieux.
- Données gynécologiques : date des dernières règles, régularité du cycle, contraception, projet de grossesse, ménopause.
- Retentissement : sommeil, travail, moral, sexualité.
Étape 3 : Examen clinique
L’examen clinique permet d’orienter l’urgence, d’affiner le diagnostic différentiel et de limiter les examens inutiles.
Dans la pratique, il comprend :
- L’inspection et la palpation abdominale : recherche de défense, de masse, de douleur localisée ou diffuse.
- Un toucher vaginal (si indiqué et accepté) : douleur au cul-de-sac, mobilité utérine, nodules, masse annexielle.
- L’examen urinaire dirigé : palpation hypogastrique, percussion des fosses lombaires, recherche d’une douleur à la palpation vésicale.
- L’évaluation de la paroi abdominale et du rachis lombaire : manœuvre de Carnett pour différencier une douleur pariétale d’une douleur viscérale.
- L’examen inguinal : hernie, tuméfaction, douleur à l’effort.
- L’examen des lombaires et de la hanche : recherche de douleur projetée, signes neurologiques, limitation.
À retenir : Le diagnostic pariétal reste sous-utilisé, il explique pourtant une partie non négligeable des douleurs pelviennes chroniques résistantes, sans particularité à l’imagerie.
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Tableau — Orientation topographique (repérage rapide en MG)
Localisation prédominante
| Hypothèses prioritaires | Signes clés |
Sus-pubienne | Cystite, cystite interstitielle | Brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleur post-mictionnelle
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Fosse iliaque droite | Appendicite, torsion ovarienne, GEU | Migration de la douleur, défense, retard de règle, malaise
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Fosse iliaque gauche | Diverticulite | Douleurs persistantes, fièvre, troubles du transit
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Pelvienne profonde médiane | Endométriose, fibrome, MIP | Douleurs cycliques, dyspareunie, leucorrhées, métrorragies
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Inguinale | Hernie inguinale | Tuméfaction, douleur à l’effort, impulsion à la toux
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Périnéale avec irradiation vers la cuisse
| Névralgie pudendale, douleur pariétale | Déclenchée en position assise, liée à la posture, Carnett + |
Causes fréquentes (probables / graves / fonctionnelles)
L’approche la plus utile en consultation consiste à distinguer :
- les causes probables,
- les moins probables mais graves
- les éléments qui relèvent d’une douleur persistante multifactorielle.
Cette approche permet aussi d’expliquer la stratégie graduée au patient (pertinence des examens, surveillance, réévaluation).
Tableau — Causes par grands blocs : probables, graves à éliminer, conduite MG
Sphère | Causes probables | Causes graves à éliminer
| Conduite en soins primaires
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Gynécologique | Dysménorrhée primaire ou secondaire, endométriose, kyste ovarien fonctionnel, fibrome
| GEU, fausse couche compliquée, torsion d’ovaire, MIP sévère
| β-HCG pour les femmes en âge de procréer, examen/TV si indiqué et accepté, écho pelvienne ; avis urgent si red flags
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Urinaire | Cystites, lithiase non compliquée, vessie douloureuse avec ECBU négatif | Pyélonéphrite surtout si compliquée, sepsis urinaire, obstruction (colique néphrétique fébrile), rétention urinaire aiguë
| ECBU, bandelette selon contexte, écho rénale si lithiase ; ATB si indiqué |
Digestif | SII, constipation, gastro-entérite, diverticulose, MICI non compliquée | Appendicite, diverticulite compliquée, occlusion, MICI sévère (Crohn, RCH)
| Clinique + red flags digestifs, biologie si doute ; imagerie si signes d’alarme
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Musculosquelettique / pariétale | Douleur pariétale (Carnett +), hypertonie du plancher pelvien, lombalgie projetée
| Hernie étranglée (rare) | Carnett, examen pariétal et inguinal ; kiné, mesures locales |
Neurologique | Sciatique, névralgie pudendale, compression | Syndrome de la queue de cheval | Recherche de déficit : paresthésie ou sphincters ; avis urgent si signes neurologiques sévères
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Masculin spécifique | Prostatite aiguë ou chronique, infection génitale (urétrite, IST), hernie inguinale | Torsion des testicules | Examen génital si douleur aiguë ; urgence si torsion suspectée ; ECBU/ATB selon contexte
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Psychologique / mixte | Douleur chronique multifactorielle (approche biopsychosociale) troubles anxieux, somatisation |
| Explications, suivi structuré, approche pluridisciplinaire (kiné/psy/centre douleur)
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Examens complémentaires selon la logique MG
En première intention, un nombre limité d’examens suffit souvent.
La question essentielle à se poser est : quel examen est pertinent ici et maintenant ?
Tableau — Examens complémentaires selon la situation (1re et 2e intention)
Situation | Première intention | Seconde intention ou avis
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Douleur pelvienne, même sans saignement, chez une femme en âge de procréer
| β-HCG urinaire ou sanguin pour éliminer une GEU ; examen clinique
| Échographie urgente
Avis gynécologique si suspicion de GEU |
Suspicion gynécologique (douleurs cycliques, dyspareunie, masse) | Échographie pelvienne (référence) — hors urgence vitale (GEU, hémorragie)
| IRM pelvienne si endométriose suspectée ou écho évocatrice
Avis gynécologue
Bilan hormonal selon contexte (SOPK, ménopause)
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Symptômes urinaires (brûlures, pollakiurie, hématurie)
| ECBU (± BU) ; examen clinique Écho rénale si suspicion de lithiase
| Écho rénale/ avis urologue si suspicion de lithiase
Cystoscopie si chronique |
Signes infectieux ou inflammatoires | NFS, CRP (± hémocultures selon gravité)
| Scanner ou IRM selon orientation et gravité |
Suspicion digestive (signes d’alarme) | Clinique + biologie ciblée | Scanner abdomino-pelvien (urgences digestives, douleurs atypiques persistantes)
Coloscopie ou gastroscopie si pathologies digestives chroniques avec signes d’alarme (rectorragies, amaigrissement)
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Douleur pariétale suspectée | Examen ciblé ; Carnett | Test de confirmation d’une douleur pariétale (reproduction à la palpation ciblée, Carnett)
Éviter l’imagerie si la clinique est typique
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En cas de suspicion de GEU ou d’hémorragie importante, la priorité est l’avis spécialisé et l’imagerie rapide.
Orientation selon le diagnostic
Quand adresser au gynécologue ?
- Suspicion d’endométriose non confirmée ou complexe
- Kyste ovarien persistant ou atypique
- Anomalie échographique inexpliquée
- Douleurs pelviennes chroniques résistantes aux premières lignes
- Fibrome utérin symptomatique
Quand adresser à l’urologue ?
- Lithiase non résolutive ou compliquée
- Cystite interstitielle suspectée
- Symptômes urinaires chroniques sans cause identifiée
Quand adresser à un gastroentérologue ?
- Suspicion de MICI
- Douleur abdominale chronique avec signes d’alarme digestifs (rectorragie, amaigrissement, fièvre prolongée)
- Anomalie au scanner ou IRM digestive
Approche pluridisciplinaire
Au-delà de trois à six mois, la douleur pelvienne est considérée comme chronique, continue ou récurrente.
Elle peut alors impacter la qualité de vie, le couple, le moral, le sommeil, le travail.
À ce stade, le plan de soins doit être réaliste, multidimensionnel et réévaluable.
La coordination pluridisciplinaire permet de replacer la douleur dans une approche globale : kinésithérapie périnéale, psychologue, psychiatre, centre antidouleur.
Tableau — Intervenants du parcours
Symptôme dominant
| Spécialiste conseillé | Rôle |
Douleurs cycliques, dyspareunies | Gynécologue spécialisé | Bilan approfondi, imagerie, traitement de l’endométriose
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Troubles urinaires | Urologue | Cystites chroniques, douleur vésicale
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Douleurs digestives | Gastroentérologue | SII, MICI, examen approfondi
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Douleur chronique | Kinésithérapeute périnéal / psychologue | Approche fonctionnelle et biopsychosociale
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Conduite à tenir du MG en cas de douleurs pelviennes chroniques
La prise en charge est axée sur :
- L’évaluation multidimensionnelle : intensité, contexte, retentissement psychologique et social.
- Les explications claires sur la notion de douleur chronique et l’intérêt d’une prise en charge graduée.
- Un plan de suivi structuré avec consultations programmées.
- Un traitement antalgique gradué : palier 1 en première intention ; palier 2 avec prudence, pour les situations exceptionnelles, sous surveillance spécialisée et sur des courtes durées, conformément aux recommandations.
- Une orientation précoce vers les ressources disponibles : centre antidouleur, kinésithérapie périnéale, prise en charge psychologique.
Points clés :
· Toute douleur pelvienne chez une femme en âge de procréer ® β-HCG systématique. · Le triage prime : identifier les red flags et orienter en urgence dès que nécessaire. · Une imagerie normale n’exclut pas une douleur réelle, notamment pariétale ou fonctionnelle. · Les douleurs pelviennes chroniques nécessitent une coordination pluridisciplinaire précoce. · Expliquer la logique des examens réduit l’anxiété et les demandes d’IRM injustifiées.
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FAQ
Quels examens en 1re intention pour une douleur pelvienne ?
Examen clinique complet, ECBU selon contexte urinaire, β-HCG chez la femme en âge de procréer, échographie pelvienne si orientation gynécologique, NFS/CRP si suspicion infectieuse.
À quel moment suspecter une endométriose ?
Lors de douleurs pelviennes cycliques invalidantes, résistantes aux antalgiques et associées à des dyspareunies ou des troubles digestifs.
Quels symptômes digestifs orientent vers une MICI ?
Douleurs abdominales persistantes avec diarrhée chronique, rectorragies, amaigrissement ou fièvre prolongée.
Comment différencier douleur pariétale et douleur viscérale ?
Une douleur pariétale augmente à la contraction de la paroi (signe de Carnett positif),
contrairement à une douleur viscérale.
Quand parler de douleur pelvienne chronique ?
Lorsque la douleur persiste depuis plus de trois à six mois, de façon continue ou récurrente.
Pour conclure...
Derrière une douleur pelvienne, il n’y a pas toujours une seule cause ni une réponse immédiate.
En médecine générale, l’essentiel est d’écouter la plainte, de sécuriser les situations à risque et d’avancer pas à pas, avec des examens ciblés et un suivi adapté.
Lorsque la douleur persiste, expliquer, accompagner et construire une prise en charge dans le temps permet souvent de redonner au patient des repères, de la compréhension et une meilleure qualité de vie.
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Sources :