L’essentiel en un coup d’œil :
- Douleur aiguë vs chronique : La douleur aiguë (<3 mois) est un signal d’alarme lié à une lésion identifiable, tandis que la douleur chronique (>3 à 6 mois) devient une maladie à part entière, impactant la qualité de vie.
- Types de douleurs chroniques : Nociceptive (inflammatoire ou musculosquelettique), neuropathique (lésions nerveuses) et mixte (association des deux).
- Approches thérapeutiques adaptées : Antalgiques (paracétamol, AINS, opioïdes sous surveillance), antidépresseurs et antiépileptiques pour les douleurs neuropathiques, mais aussi thérapies non médicamenteuses (TCC, kinésithérapie, hypnose, acupuncture).
- Prévention et auto-gestion : Sensibilisation aux facteurs psychosociaux, intégration d’activités adaptées (yoga, étirements, relaxation), et accompagnement dans les stratégies de gestion de la douleur.
- Rôle du médecin généraliste : Évaluer, orienter et adapter la prise en charge, en collaboration avec des centres spécialisés et des équipes pluridisciplinaires pour éviter la chronicisation.
Le saviez-vous ?
On estime à plus de 12 millions, le nombre de Français souffrant de douleurs chroniques.
Malgré les 3 plans « Douleur » et l’arsenal thérapeutique actuel, 7 patients douloureux chroniques sur 10 ne sont pas soulagés, si bien que la douleur représente 43% du volume de vos consultations.
Si la douleur aiguë est majoritairement sans gravité et régresse spontanément, quand elle est mal évaluée et mal gérée, elle peut évoluer vers la chronicité.
Or, quand elle devient chronique, elle impacte le quotidien de vos patients, parfois lourdement, et par ricochet, l’Entreprise et les Finances publiques.
Et, parce que la douleur a cet impact médical, sanitaire et économique, il est crucial d’agir.
Pour cela, il est impératif de distinguer la douleur aiguë de la douleur chronique, et d’identifier sa cause, afin d’engager votre patient douloureux dans le bon processus de soins.
Alors, comment distinguer la douleur aiguë de la douleur chronique ?
C’est ce que nous verrons ci-après, en rappelant les mécanismes physiopathologiques qui entrent en jeu dans la douleur, et les traitements disponibles pour la soulager efficacement et durablement.
Comprendre la douleur : classification et différenciation entre douleur aiguë et chronique
Définition et classification de la douleur :
L’International Association for the Study of Pain (IASP) définit la douleur comme « une expérience désagréable, à la fois sensorielle et émotionnelle, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d’un tel dommage ».
La douleur résulte donc de quatre composantes :
- Sensorielle : le signal douloureux (nociceptif) est détecté par le cerveau.
- Émotionnelle : le vécu est désagréable (danger, peur, anxiété, dépression).
- Cognitive : le message reçu est interprété par rapport à une expérience passée, à la culture ou à des croyances.
- Comportementale : l’interprétation du signal douloureux se traduit par des manifestations physiques telles que des grimaces, cris, pleurs, sueurs, agitation, etc.
On distingue les douleurs aiguës, chroniques, intermittentes et mixtes.
L’impact clinique et fonctionnel, le pronostic et l’approche thérapeutique ne sont pas les mêmes selon que vous avez affaire à une douleur aiguë ou à une douleur chronique. Votre diagnostic doit donc être précis et sûr.
Douleur aiguë : caractéristiques et causes
Définition :
La douleur aiguë est de courte durée (< 3 mois). Il s’agit surtout d’un signal d’alarme, généralement lié à une lésion identifiable, et destiné à protéger l’organisme (réflexe de retrait, immobilisation de la région lésée, comportement d’évitement…).
C’est donc une douleur utile dont il faudra rechercher et traiter rapidement la cause.
La majorité des douleurs aiguës (traumatiques, infectieuses, inflammatoires, cancers) sont des douleurs par excès de nociception.
Exemples cliniques :
Parmi les exemples les plus courants, on retrouve les :
- Traumatismes (fracture, plaie, brûlure).
- Les soins post-opératoires et post-procédures.
- Les crises inflammatoires aiguës (appendicite, goutte).
Mécanismes physiopathologiques :
Le mécanisme physiopathologique de la douleur aiguë se résume comme suit :
- Activation des nocicepteurs périphériques par le stimulus douloureux.
- Transmission de l’information via la moelle épinière au cerveau.
- Modulation du signal douloureux au niveau du tronc cérébral et du cortex.
Exemple :
Quand la douleur devient chronique, le signal d’alarme initialement ressenti pour protéger l’organisme change de sens : le symptôme douloureux laisse place à la maladie douloureuse, qui devient inutile en perdant sa fonction de signal.
Douleur chronique : caractéristiques et impact sur le patient
Définition :
La douleur chronique est une douleur persistante ou récurrente (> 3 à 6 mois), que le traitement traditionnel ne soulage pas, et qui impacte votre patient sur le plan fonctionnel et/ou relationnel.
Dans ce cas, la douleur est considérée comme une maladie à part entière, à traiter en plus de la cause sous-jacente.
Elle peut être :
- Évolutive (malignité).
- Séquellaire, peu ou pas évolutive, sans gravité (lésion post-traumatique, lésion nerveuse…).
Dans 70% des cas, la douleur chronique impacte lourdement votre patient. Elle altère sa qualité de vie mais aussi son état mental : sommeil, troubles cognitifs, anxiété, dépression, idées suicidaires …
Parce qu’elle est complexe et plurifactorielle, son approche est pluridimensionnelle : somatique, psychologique et sociale.
Types de douleur chronique :
On y retrouve les migraines, les douleurs causées par des lésions nerveuses, mais aussi les douleurs musculaires ou articulaires.
On distingue essentiellement les :
Types de douleur : | Mécanisme physio-pathologique : | Exemples : |
Douleur inflammatoire : | Persistance anormale de l’inflammation. Activation chronique des fibres de la douleur qui deviennent sensibles. Généralisation au système de la douleur, qui peut rester hyper-réactif malgré le traitement de la cause. | Douleur articulaire |
Douleur nociceptive (nociplastique) : | Altération du système de détection de la douleur (nociception) sans cause apparente (aucune lésion n’est retrouvée). Modification des systèmes de contrôle et de la modulation de la douleur. | Arthrose Lombalgie chronique Fibromyalgie Troubles fonctionnels intestinaux Certaines céphalées chroniques. |
Douleur neuropathique : | Le système de détection de la douleur est directement touché par les pathologies en cause. Le signal d’alarme est donc défaillant, et les traitements classiques ne les soulagent pas. | Atteintes du système nerveux central ou périphérique : lésions de nerfs, tronc, plexus, blessure… Atteintes de la moelle épinière. Amputations. AVC. Neuropathie diabétique. Douleur post-zostérienne. Sciatique par hernie discale. Syndrome canalaire. |
Douleur mixte : | Association de la composante inflammatoire et neuropathique. | Lombosciatique Cancers Douleur post-traumatique ou post-opératoire. |
Facteurs de chronicisation :
Les principaux facteurs de chronicité sont :
- La mauvaise prise en charge initiale.
- Une sensibilisation centrale et une neuroplasticité mal adaptative.
- L’influence des comorbidités psychiatriques (anxiété, dépression).
Focus sur le cercle vicieux de la douleur :
Outils d’évaluation de la douleur en médecine générale :
Échelles et questionnaires standardisés :
Pour évaluer la douleur, votre démarche diagnostique consiste à définir le type de douleur dont souffre votre patient (aiguë, chronique, nociceptive, neuropathique, mixte…), et à la quantifier : pour cela, vous disposez de nombreux outils validés tels que les échelles visuelles ou verbales. On y retrouve :
L’Échelle Visuelle Analogique (EVA), qui permet l’auto-évaluation de l’intensité de la douleur, au moyen d’une réglette spécifique. C’est la plus couramment utilisée en post-opératoire.
L’Échelle numérique (EN), qui permet la notation de la douleur de 0 à 10. Ce système d’évaluation est simple et rapide.
L’Échelle Verbale Simple (EVS), qui est constituée de 5 items.
Ces 3 échelles sont essentiellement utilisées ou pertinentes dans les douleurs aiguës.
Il existe également :
- Le Questionnaire DN4, qui permet de détecter la composante neuropathique de la douleur.
- Le Questionnaire douleur Saint-Antoine (adaptation française du McGill Pain Questionnaire), qui est utilisé dans les cas de douleur chronique nécessitant une approche multidimensionnelle.
- L’Échelle QCD (questionnaire concis de la douleur), qui est une échelle comportementale permettant d’évaluer le retentissement de la douleur sur le quotidien.
- Le Questionnaire HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), qui permet de mesurer l’impact qu’a la douleur sur l’état psychologique de votre patient.
- L’Indice de douleur d’Oswestry, qui permet d’évaluer le handicap lié aux douleurs lombaires.
Critères d’alerte nécessitant une prise en charge spécialisée :
Certains critères nécessitent que vous dirigiez votre patient vers une équipe spécialisée.
Il s’agit :
- Des douleurs résistant aux traitements standards.
- De la présence de signes neurologiques associés (déficit moteur, troubles sphinctériens).
- Des douleurs chroniques associées à une altération marquée de la qualité de vie et des capacités fonctionnelles de votre patient.
Stratégies thérapeutiques en médecine générale :
Traitement de la douleur aiguë : principes et recommandations :
Dans les cas de douleurs aiguës, l’objectif est de soulager et traiter rapidement la douleur pour éviter les séquelles et l’évolution vers la chronicité.
Les approches médicamenteuses :
Elles concernent essentiellement l’antalgie de :
- Pallier 1 : Paracétamol, AINS (ibuprofène, kétoprofène).
- Pallier 2 : Tramadol, codéine (réservés aux douleurs plus intenses).
- Pallier 3 : Opioïdes forts (morphine), en dernier recours et sous surveillance stricte.
Les traitements non médicamenteux :
Ils regroupent :
- La physiothérapie et la réadaptation fonctionnelle.
- L’application locale de froid ou de chaleur.
- L’immobilisation et la réduction de la charge mécanique si nécessaire.
Traitement de la douleur chronique : approche multidisciplinaire :
Objectif :
L’objectif est de réduire l’intensité de la douleur et d’améliorer la capacité fonctionnelle.
Approches médicamenteuses :
Douleur neuropathique : | Douleur inflammatoire : | Douleur musculosquelettique :
|
Antidépresseur tricycliques (amitriptyline).
Antiépileptiques (prégabaline, gabapentine).
Patchs (anesthésiques locaux, capsaïcine).
| Infiltrations de corticoïdes.
AINS. | Myorelaxants.
Toxines botuliques (dans certains cas). |
À noter que les douleurs neuropathiques réfractaires aux traitements communs, ont été incluses dans l’expérimentation du cannabis à usage médical, qui a pris fin le 31 décembre 2024. L’expérimentation est en phase de transition jusqu’au 30 juin 2025.
Approches non médicamenteuses :
Elles incluent :
- La kinésithérapie et l’activité physique adaptée.
- Les thérapies cognitives et comportementales (TCC).
- Les techniques de relaxation (hypnose, méditation).
- Les thérapies alternatives : acupuncture, massage, chiropraxie, ostéopathie, réflexologie…
- La neuromodulation transcutanée électrique externe (TENS).
Neuromodulation :
La stimulation électrique médullaire est surtout recommandée pour les douleurs neuropathiques rebelles ou en cas de lombosciatique chronique.
La réalité virtuelle et le biofeedback :
Le biofeedback en réalité virtuelle est la combinaison de capteurs et de logiciels de biofeedback avec des dispositifs de réalité virtuelle. Il peut être utilisé à diverses fins, telles que la surveillance de l’état émotionnel et physique de votre patient en Réalité Virtuelle, et l’ajustement de son environnement en conséquence. Il s’agit de gestion cognitive de la douleur chronique.
Thérapies personnalisées via intelligence artificielle :
Certaines applications permettent le suivi de la douleur.
L’IA permet non seulement de personnaliser et d’affiner les traitements et les suivis grâce à ses algorithmes, mais elle permet également de faire avancer la recherche.
Focus sur la neuromodulation transcrânienne cérébrale :
Les stimulations magnétiques ou électriques utilisées dans cette méthode, permettent d’interagir avec le centre de contrôle de la douleur.
La neuromodulation transcrânienne cérébrale est surtout envisagée en cas de douleurs sévères rebelles aux traitements habituels. Elle est particulièrement efficace sur les douleurs neuropathiques et sur la fibromyalgie.
À noter que dans le cas de la stimulation magnétique, on n’implante pas d’électrodes cérébrales.
Prévention et auto-gestion de la douleur chronique :
Stratégies de prévention en médecine générale :
Les principales stratégies préventives consistent à :
- Éduquer votre patient sur les risques de chronicisation.
- Surveiller les facteurs psychosociaux aggravants.
Auto-gestion et éducation thérapeutique :
Vous pouvez également enseigner à votre patient douloureux à gérer les crises douloureuses grâce à :
- L’intégration d’une activité physique adaptée dans son quotidien : Yoga, tai-chi, étirements doux.
- L’utilisation d’une des techniques de gestion du stress : cohérence cardiaque, sophrologie, méditation.
- L’adoption de règles d’hygiène saines : sommeil, nutrition, ergonomie au travail.
À noter que moins de 3 % des patients douloureux bénéficient d’une prise en charge dans un des centres spécialisés, qui manquent de moyens. Votre rôle est donc crucial.
Pour conclure...
Vous l’aurez compris, lutter contre la douleur est un enjeu médical, sanitaire et économique majeur, qui nécessite votre pleine implication pour améliorer la qualité de vie de vos patients, et agir pour la santé publique.
Pour cela, vous devez comprendre les mécanismes physiopathologiques de la douleur pour reconnaitre son type, et adapter sa prise en charge.
Dans les cas complexes ou à risque de chronicité, votre approche devra être multidimensionnelle, et nécessitera de faire appel à une équipe pluridisciplinaire spécialisée avec qui vous travaillerez en étroite collaboration : centres de douleur, équipes mobiles, psychologues, kinésithérapeutes, infirmiers, ergothérapeutes…
Si vous souhaitez en savoir plus sur les outils d’évaluation disponibles et les dernières recommandations, n’hésitez pas à actualiser vos connaissances et à vous spécialiser avec notre formation dédiée.
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Sources :
HAS
Inserm
Améli